Từ 1.7, vượt tuyến vẫn được bảo hiểm y tế chi trả 100%?

Trước thông tin lan truyền trên mạng xã hội "từ 1.7 vượt tuyến vẫn được bảo hiểm y tế chi trả 100%", đại diện Vụ Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế) cho biết, thông tin này không đúng. Các mức hưởng khi khám vượt tuyến vẫn áp dụng như quy định hiện hành.

Cụ thể, từ 2025, các cơ sở khám, chữa bệnh xếp hạng theo 3 cấp khám bệnh, chữa bệnh: cấp ban đầu, cấp cơ bản và cấp chuyên sâu.

Trong đó, với cấp chuyên sâu, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 40% mức hưởng khi người bệnh bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh, không đúng quy định về chuyển người bệnh (không có giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của bệnh viện tuyến dưới).

Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu.

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% quyền lợi khi lên điều trị tại tuyến chuyên sâu (không phải xin giấy chuyển tuyến) là trường hợp có chẩn đoán xác định mắc một trong các bệnh trong danh mục bệnh ban hành theo phụ lục 1 của Thông tư số 01/2025/TT-BYT (gồm 62 bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo).  

Do đó, không phải tất cả các ca bệnh vượt tuyến đều được bảo hiểm y tế thanh toán 100% quyền lợi khi khám bệnh tại tuyến chuyên sâu, từ 1.7.2025.

Theo Bộ Y tế, cấp chuyên sâu (là khám, chữa bệnh chuyên sâu thực hiện nhiệm vụ khám bệnh, điều trị ngoại trú, nội trú chuyên sâu; đào tạo thực hành chuyên sâu; nghiên cứu, đào tạo liên tục chuyên sâu; chuyển giao kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh, như các bệnh viện Bạch Mai, K, Việt Đức, Chợ Rẫy…).

Thông cấp khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế một số trường hợp

Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi có hiệu lực từ 1.7.2025 quy định mức hưởng bảo hiểm y tế khi thực hiện thông cấp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo hướng không phân biệt địa giới hành chính theo tỉnh, với một số cấp chuyên môn.

Theo đó, người bệnh được hưởng 100% mức hưởng khi khám, chữa bệnh tại cấp ban đầu trong toàn quốc; 100% mức hưởng khi khám, chữa bệnh nội trú tại cấp cơ bản trong toàn quốc; 100% mức hưởng khi khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế cấp cơ bản, cơ sở mà trước 1.1.2025 được xác định là tuyến huyện. 

Cụ thể, với các cấp ban đầu, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại một cơ sở, nhưng được đi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh cấp ban đầu nào trên toàn quốc.

Đối với cấp cơ bản: người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại một cơ sở, nhưng được đi khám, bệnh chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản trên toàn quốc, được hưởng 100% nội trú và ngoại trú (đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mà trước 1.1.2025 được xếp tuyến huyện).

Được hưởng 100% quyền lợi nội trú đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mà trước 1.1.2025 được xếp tuyến tỉnh.