Dưới đây là những trường hợp được hưởng bảo hiểm y tế 100% có liên quan tới chính sách mới.
Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì một số đối tượng sau sẽ được hưởng bảo hiểm y tế 100% như người có công với cách mạng, Bà mẹ Việt Nam anh hùng, người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng, trẻ em dưới 6 tuổi… Một số trường hợp được hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh BHYT như: người đang hưởng lương hưu, người đang hưởng trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, hộ gia đình cận nghèo… Đối tượng còn lại tham gia bảo hiểm y tế như hộ gia đình, học sinh - sinh viên… chỉ được quỹ BHYT chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh.
Năm 2023, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 75/2023/NĐ-CP nhằm sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP thì có bổ sung 2 đối tượng hưởng BHYT 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh là: Người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc; Người dân sống tại các xã an toàn khu, vùng an toàn khu cách mạng trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ, hiện đang thường trú tại các xã an toàn khu đã được cập nhật thông tin trong Cơ sở dữ liệu quốc gia, không thuộc đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 Luật BHYT.
Tuy nhiên ngoài các trường hợp nêu trên thì hiện nay có thêm có 3 trường hợp cụ thể mà bất cứ ai trong nhóm có bảo hiểm y tế thì đều được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh là:
- Người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã. Nghĩa là học sinh, sinh viên, người tham gia bảo hiểm y tế là công nhân, hộ gia đình... khi khám chữa ở tuyến xã đều được hưởng 100%.
- Người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh mà chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
Trước thời điểm 1/7/2024, mức lương cơ sở là 1.800.000 đồng, mức 15% là 270.000 đồng. Điều đó có nghĩa là nếu người tham gia Bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh mà chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 270.000 đồng thì được bảo hiểm y tế chi trả 100%.
Nhưng từ ngày 1/7/2024 trở đi, mức lương cơ sở thay đổi mức mới là 2.340.000 đồng, nghĩa là mức 15% là 351.000 đồng. Điều đó đồng nghĩa là người tham gia Bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh mà chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 351.000 đồng thì được Bảo hiểm y tế chi trả 100%.
- Người bệnh có thời gian tham gia Bảo hiểm y tế từ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Tức là trong năm, từ thời điểm mà số tiền cùng chi trả của người bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì chi phí khám chữa bệnh còn lại sẽ được quỹ bảo hiềm y tế thanh toán 100%.
Thời điểm trước ngày 1/7, mức lương cơ sở là 1.800.000 đồng, số tiền cùng chi trả của người bệnh làm căn cứ để hưởng 100% BHYT là 10.800.000 đồng.
Từ ngày 1/7 trở đi, mức lương cơ sở là 2.340.000 đồng, số tiền cùng chi trả của người bệnh làm căn cứ để hưởng 100% BHYT là 14.040.000 đồng.
Điều phức tạp là trong năm 2024 có mốc chuyển tiếp, áp dụng 2 mức lương cơ sở khác nhau là 1.800.000 đồng/tháng (từ đầu năm 2024 đến ngày 30/6) và 2.340.000 đồng/tháng (từ ngày 1/7 đến ngày 31/12).
Số tiền cùng chi trả theo quy định trên lại được tính cho cả năm nên khó lấy con số 10.800.000 đồng hay 14.040.000 đồng để tính toán mức hưởng 100% BHYT. Thế nên Bộ Y tế đã ra công văn số 3687/BYT-BH ngày 1/7/2024 hướng dẫn về việc áp dụng mức lương cơ sở theo quy định tại Nghị định số 73/2024/NĐ-CP của Chính phủ trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế.
Theo công văn trên, số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở để xác định quyền lợi không cùng chi trả theo quy định trên được xác định theo công thức sau.
(6- số tiền cùng chi trả từ ngày 1/1/2024 đến trước 1/7/2024/1800.000)x 2.340.000
Và theo đó thì cách tính này sẽ áp dụng cho trường hợp người bệnh vào viện từ ngày 1/7 hoặc bắt đầu đợt điều trị trước ngày 1/7 nhưng ra viện (hoặc kết thúc đợt điều trị) từ ngày 1/7 cho đến hết năm 2024. Còn đến năm 2025 mức lương cơ sở là 2.340.000 đồng, số tiền cùng chi trả của người bệnh làm căn cứ để hưởng 100% BHYT là 14.040.000 đồng.
