Cụ thể, theo quy định tại Điều 24 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi năm 2014), quy định rằng cơ sở khám bệnh và chữa bệnh được bảo hiểm y tế là cơ sở y tế theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh và có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế.
Vì vậy, nếu một bệnh viện tư đã ký kết hợp đồng khám bệnh và chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế, thì người dân có BHYT khi đi khám chữa bệnh tại đó sẽ được hưởng Bảo hiểm y tế.
Tuy nhiên, trong trường hợp bạn khám và chữa bệnh tại bệnh viện tư mà không có hợp đồng khám bệnh và chữa bệnh BHYT, thì vẫn có một số trường hợp mà Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán trực tiếp chi phí, bao gồm:
- Cấp cứu.
- Khám chữa bệnh ngoại trú, nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện và tương đương.
- Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương.
- Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương.
Mức thanh toán trực tiếp cho các trường hợp này sẽ tuân theo quy định trong Điều 30 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:
- Trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện và tương đương: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT, nhưng không vượt quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh.
- Trường hợp khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT, nhưng không vượt quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
- Trường hợp khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT, nhưng không vượt quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
Vì vậy, dựa vào tình huống và loại hình khám chữa bệnh cụ thể, người có BHYT khi đi khám và chữa bệnh tại bệnh viện tư mà không có hợp đồng BHYT có thể được thanh toán một phần hoặc toàn bộ chi phí, tùy theo quy định.
