12 trường hợp không được thanh toán bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế (BHYT) có thể hiểu là một loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Trong trường hợp ốm đau, bệnh tật, tai nạn cần thăm khám, điều trị tại các bệnh viện, người tham gia bảo hiểm y tế được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh, phục hồi sức khỏe...

Có hai loại hình bảo hiểm y tế là bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyên. Trong đó, bảo hiểm y tế bắt buộc là hình thức bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lý, áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế. Hình thức bảo hiểm do các công ty bảo hiểm tư nhân cung cấp, áp dụng đối với những người không thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc được gọi là bảo hiểm y tế tự nguyện.

Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng một số quyền lợi như được Nhà nước hỗ trợ một phần kinh phí tham gia bảo hiểm xã hội; được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh ban đầu; có quyền khám chữa bệnh theo các dịch vụ trong danh mục của Bộ Y tế; được thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế, mức hưởng từ 40% đến 100% chi phí khám chữa bệnh...

Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

Khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, người dân sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên, Luật Bảo hiểm y tế cũng quy định một số trường hợp đặc biệt, không được hưởng bảo hiểm y tế.

Theo đó, Điều 23, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) có quy định rõ 12 trường hợp dù đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến cũng không được hưởng bảo hiểm y tế. Các trường hợp đó là:

(1) Chi phí khám chữa bệnh (trong trường hợp quy định tại Khoản 1, Điều 21, Luật bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bổ sung bởi Khoản 14, Điều 1, Luật bảo hiểm y tế 2014) đã được ngân sách nhà nước chi trả.

(2) Trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

(4) Khi thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

(5) Khi sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai. Lưu ý, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

(6) Người bệnh sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

(7) Bệnh nhân điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt. Lưu ý, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.8, Bệnh nhân sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

(9) Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.10, Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

(11) Thực hiện giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

(12) Bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.Người dân khi đi khám chữa bệnh trong các trường hợp trên sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế, điều này đồng nghĩa với việc bệnh nhân phải chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh.Người dân cần chuẩn bị và tham khảo chi phí để chủ động đi khám chữa, điều trị bệnh khi không nằm trong trường hợp khám chữa bệnh hưởng BHYT, không được BHYT thanh toán.

Người dân cần nắm rõ các trường hợp này để biết khi nào mình không được thanh toán bảo hiểm y tế ngay cả đi khám chữa bệnh đúng tuyến.